20210811 宁夏平罗新生焦化脱硫塔爆燃致1死

2021年8月11日15时36分许，宁夏新生焦化有限公司组织工人在化产车间脱硫工段2#脱硫塔与2#再生塔连接处U型管维修更换作业时，2＃脱硫塔顶部发生爆燃，造成作业现场负责人陈某某当场死亡。事故发生后宁夏新生焦化有限公司焦化厂厂长司某某于15时57分向惠农区应急管理局电话报告了事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，区人民政府研究决定，成立了由区应急管理局、公安分局、经开区应急管理和生态环境局、工信和商务局、人力资源和社会保障局、总工会组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加事故调查工作。

　　事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位及相关责任人员的处理建议，现将事故调查情况报告如下：

　　一、企业基本情况

　　宁夏新生焦化有限公司位于石嘴山市惠农红果子工业园区，成立于2012年7月16日，法定代表人：沈某，主要从事冶金焦的生产、销售；焦炭、焦粉的销售等。

　　二、事故经过

　　2021年8月11日宁夏新生焦化有限公司检维修工人王某、张某某、刘某某在化产车间脱硫工段使用吊车吊装马路上已经制作好的部分管道至2#再生塔，当吊车把该管道吊到2#再生塔连接法兰处进行接口作业时，出现2#再生塔连接法兰处不好对接，14时30分许监护人陈某某到作业面进行现场指导。15时36分陈某某在完成指导后从2#脱硫塔平台上经塔顶离开的过程中，2#脱硫塔发生爆炸，造成陈某某当场死亡。爆炸导致2#脱硫塔顶盖炸飞，脱硫塔上部部分花环填料着火。15时43分该厂厂长司某某到现场了解情况后拨打119报警，15时57分向惠农区应急管理局电话报告了事故。

　　三、死者基本情况及善后处理情况

　　死者陈某某，男，汉族，48岁，江苏溧阳人，在宁夏新生焦化有限公司从事检维修工作。

　　2021年8月17日，宁夏泰和司法鉴定中心对陈某某尸体进行检验，并出具了《司法鉴定意见书》，鉴定死亡原因为：陈某某系爆炸之爆碎伤，此种损伤鲜见完整尸体，可导致人体即时死亡。

　　陈某某死亡后，该公司经与死者家属协商达成协议，一次性支付死亡赔偿金，共计120万元整。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　宁夏新生焦化有限公司在对2#脱硫塔与2#再生塔连接处U型管维修更换作业时，未按规定制定工艺处置和隔离方案，主管道煤气泄露至2#脱硫塔内并聚集，作业时发生煤气爆炸，造成1人当场死亡事故。

　　（二）间接原因

　　1.盲板抽堵的安全管理不到位。宁夏新生焦化有限公司于2018年8月18日2#脱硫塔设备停用后至事故发生期间，未在煤气管道与停用设备之间加装盲板，导致煤气的泄漏并聚集；

　　2.检维修安全管理不到位。宁夏新生焦化有限公司在组织对脱硫塔进行大检修时，未制定完善的检修方案，未进行设备内动火取样分析，对现场有可能泄露的具体地点未进行相应的爆炸性气体分析，且施工作业环境、安全保障措施未有效落实；

　　3.作业现场监管不到位。宁夏新生焦化有限公司未按照安全规定要求落实现场管理人员和项目安全管理人员，未对检修工程的过程进行有效监督和过程监控，事故现场未安排专职监护人员对现场焊接作业进行监控，事故现场未安排专职监护人员对现场焊接作业进行监护，且未按照检维修作业的要求对检维修作业人员进行相应的安全教育培训。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组调查认定，宁夏新生焦化有限公司“8.11”其他（煤气）爆炸事故，是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理意见

　　（一）宁夏新生焦化有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位，在对2#脱硫塔与2#再生塔连接处U型管维修更换作业时，盲板抽堵安全管理严重不到位，未在煤气管道与停用设备之间加装盲板；检维修安全管理不到位，未制定完善的检修方案，未进行设备内动火取样分析，且施工作业环境、安全保障措施未有效落实。同时，作业现场监管不到位，未对检修工程的过程进行有效监督和过程监控，未按照检维修作业的要求对检维修作业人员进行相应的安全教育培训，导致事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处20万元以上50万元以下的罚款。”的规定，建议对宁夏新生焦化有限公司处以299000元罚款的行政处罚。

　　（二）沈某。公司法定代表人，负责该公司销售工作，未参与公司安全管理工作，未落实《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议按其上一年年收入100800元的30%作出处以30240元罚款的行政处罚。

　　（三）司某某。公司焦化厂厂长，该公司实行厂长负责制，对该公司项目安全生产工作全面负责。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有直接领导和管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;”的规定，建议按其上一年年收入132000元的30%作出处以39600元罚款的行政处罚。

　　（四）毛某。化产车间主任，事故发生当日，对现场巡视后，原本安排对工作面进行现场监护的人员正常休假，未重新安排新的监护人员，未能及时发现安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”的规定。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”的规定，建议对其作出9900元罚款的行政处罚。

　　（五）吕某某。作为检维修作业负责人，未能及时发现安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”的规定，建议对其作出9900元罚款的行政处罚。

　　（六）陈某某。作为检维修作业现场负责人，未能及时发现安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定。鉴于陈某某已死亡，免于处罚。

　　六、防范措施

　　宁夏新生焦化有限公司在维修施工过程中，发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，给死者家属造成不可弥补的精神创伤，同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训，杜绝类似生产安全事故的发生，企业应从以下几个方面进行整改：

　　（一）加强盲板抽堵的安全管理。宁夏新生焦化有限公司要认真吸取此次事故教育，严格加强盲板的抽堵管理，并认真落实复检制度。

　　（二）加强检维修安全管理。宁夏新生焦化有限公司要在以后公司的各项检修作业时，制定完善的检修方案，认真开展相应的安全风险辨识并完成对相关人员的安全交底；要按规定制定合理可靠的动火作业管理制度并认真落实执行，动火作业前要对现场有可能泄漏的具体地点进行相应的爆炸性气体分析，组织相关技术及安全管理人员对施工方案进行审核，完善安全保障措施并有效落实。

　　（三）加强现场安全监督管理。宁夏新生焦化有限公司要按照安全规定要求落实现场管理人和项目安全管理人员，对检修工程的过程进行有效监督和过程监控，作业现场要安排合格的监护人员对现场焊接作业进行监护。

　　（四）加强安全教育培训。宁夏新生焦化有限公司要按照检维修作业的要求对检维修作业人员进行相应的安全教育培训，确保有效提高公司全体人员的安全防护意识和自我保护能力。

惠农区“8.11”事故调查组
2021年9月10日