20131023 湖北枝江都云新型建材公司蒸压釜爆炸致4死5伤
枝江市都云新型建材有限公司“10·23”
较大爆炸事故调查报告
2013年10月23日12时左右，枝江市都云新型建材有限公司蒸压釜发生爆炸，致4人死亡，5人受伤，直接经济损失320万元。
10月23日，宜昌市人民政府批准成立了枝江市“10·23”较大爆炸事故调查组，市安监局局长王大真任事故调查组组长，市安监局副局长陈秀全、市质监局副局长张晓林任副组长，市公安局、市监察局、市总工会、市安监局、市质监局为事故调查组成员单位。邀请市检察院派人参与事故调查。并成立专家组进行事故现场调查和技术分析。
事故调查组严格按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过专家论证、调查取证和技术分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，对责任单位和人员提出了处理建议，提出了今后工作防范措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：
一、事故单位及有关监管情况
（一）事故单位情况
枝江市都云新型建材有限公司，法定代表人李东海，注册地址：枝江市董市镇平湖村三组，注册资本伍拾万元整，主要经营范围为加气混凝土砌块生产、销售。枝江市工商行政管理局核发营业执照有效期限至2032年2月12日，2012年枝江市工商局进行了年检，中华人民共和国组织机构代码为58822854-X。
2012年1月,李东海、姚誉两人合伙（李东海占股份62.5%、姚誉占股份37.5%）购买原枝江箱板纸厂闲置资产，成立枝江市都云新型建材有限公司，李东海全面负责公司管理工作，姚誉参股分红。公司总投资600万元，占地10亩，主要设备有1台4吨锅炉，3台蒸压釜，3台砖机。公司3台蒸压釜由新乡市新工锅炉容器有限公司设计并制造，2012年4月出厂，出厂资料齐全。2012年5月，宜昌市奋发设备安装有限公司（湖北省质量技术监督局核发从事锅炉安装、改造、维修2级资质）对3台蒸压釜设备进行安装，设备安装前向宜昌市质量技术监督局办理了告知手续，宜昌市特种设备检验检测所对安装安全质量进行了监督检验，出具了安装监督检验证书。发生事故的3号蒸压釜2012年11月27日注册登记，使用登记证编号为“容2MR鄂EJ0014”，注册代码为21504205832012100006。
2012年10月，枝江市都云新型建材有限公司投入生产，属镇属企业。投产后不久，3台蒸压釜设备的电动安全联锁装置失效，手动安全联锁装置被拆除。2013年3月，企业法定代表人李东海口头任命外聘人员董为平为生产厂长，从事公司生产管理工作，并在职工大会上予以宣布，公司按年薪5万元支付其工资。
（二）相关监管情况
1、董市镇人民政府工作情况：按属地监管原则，镇属企业由董市镇人民政府负属地监管责任。2013年4月25日，董市镇人民政府安全生产委员会办公室主任方学习，带领人员对枝江市都云新型建材有限公司进行了检查；6月20日、8月20日董市镇人民政府召开安全生产大检查工作会议，部署开展了全镇安全生产大检查工作。
2、枝江市质量技术监督局工作情况：枝江市质量技术监督局对全市特种设备，实行网格化巡查制度。副局长杨国及特检科负责董市镇特种设备的监管巡查工作，今年1月、4月、8月份，3次对枝江市都云新型建材有限公司进行了检查。
3、枝江市安全生产监督管理局工作情况：今年安全生产大检查期间，枝江市安监局副局长任枝江市人民政府督查组组长，带队对董市镇安全生产大检查工作开展了督查。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2013年10月23日，枝江市都云新型建材有限公司蒸压釜生产线正常生产，当班工人向从发（持锅炉Ⅱ级司炉操作资格证，操作蒸压釜需取得固定式压力容器操作证）从事锅炉司炉及蒸压釜操作工作。上午9时30分，向从发在关闭3号蒸压釜釜门过程中，摇动釜门关门手柄近20圈（专家现场试验指出蒸压釜釜门完全关闭到位需要摇动52圈），开始从2号蒸压釜给3号蒸压釜过汽。过汽约50分钟，向从发关闭2、3号蒸压釜过汽阀门，打开3号蒸压釜进汽阀门。10时30分，向从发开始烧锅炉，给3号蒸压釜供汽升压。11时，3号蒸压釜升压至1.0MPa，开始停炉保压。11时35分，向从发继续烧锅炉，给3号蒸压釜供汽升压。11时40分蒸压釜南侧釜门滑脱，发生蒸汽爆炸，爆炸导致蒸压釜釜体（釜体长27.6米，内径2米，重25.6吨）向北移动63米，南侧釜门向南偏西方向飞行182米，蒸压釜釜体向北移动过程中，造成蒸压釜北侧制砖机房制砖工人4人当场死亡，5人受伤。
（二）事故救援情况
事故发生后，宜昌市、枝江市两级党委、政府高度重视。省委常委、宜昌市委书记黄楚平，宜昌市委副书记、市长马旭明立即作出指示，要求全力救治伤员、妥善处理善后。宜昌市副市长袁卫东第一时间率安监、质监、公安等部门负责人赶赴现场指导救援，并成立事故调查组开展事故调查。枝江市主要领导及相关部门负责人迅速赶赴现场组织施救，启动应急预案，成立处置工作领导小组。
截止2013年10月27日，与4名死者家属达成赔偿协议，4名死者尸体全部火化下葬，4名死者善后工作妥善处置。5名伤者在枝江市人民医院接受有效治疗后，已伤愈出院。整个善后处置工作平稳有序。
三、直接经济损失及伤亡人员情况
本次事故共造成4人死亡，5人受伤，直接经济损失320万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1、自动安全联锁装置失效、手动安全联锁（手柄）被拆除导致蒸压釜不具备快开门安全联锁功能；
2、操作人员未将釜门关闭到位。
（二）事故间接原因
1、公司作业人员向从发安全意识不强、无证操作。
2、公司规章制度和安全操作规程不健全，安全教育培训不到位。
3、公司设备维护、管理不到位。该公司缺乏对设备必要的维护保养，快开门安全联锁装置失效未及时修复。
4、当地政府及特种设备监管部门对特种设备监督管理履职履责不到位。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起设备维护管理不到位造成其安全连锁功能丧失、作业人员违反操作规程造成釜门关闭不到位而导致的较大生产安全责任事故。
五、事故有关责任人员和单位的处理建议
（一）建议移交司法机关处理人员
1、李东海，男，汉族，1970年10月出生，枝江市人，企业法定代表人，对设备维护管理不到位造成事故设备安全连锁功能丧失，聘用无操作资格证人员从事蒸压釜操作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（二）、（四）项的规定，是导致事故发生的直接责任人，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款的规定，移送司法机关处理。
2、向从法，男，汉族，1964年1月出生，枝江市人，枝江酒厂在职锅炉工，蒸压釜当班操作工。今年6月，向从发到枝江市都云新型建材有限公司兼职锅炉工和蒸压釜操作工，但向从发未取得固定式压力容器操作证，上岗时生产厂长董为平对其口头交代了蒸压釜操作规程，在事故当天作业过程中，向从发违反蒸压釜操作规程，未将釜门关闭到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，是导致事故发生的直接责任人，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条的规定，移送司法机关处理。
3、董为平，男，汉族，1969年3月出生，枝江市人，企业生产厂长，对作业现场安全管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（二）、（四）项的规定，是导致事故发生的直接责任人，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款的规定，移送司法机关处理。
（二）建议给予党纪、政纪处分和组织处理的人员
1、谢金洲，男，汉族，1963年8月出生，枝江市人，大专学历。1984年10月参加工作，1985年9月加入中国共产党。2012年12月至今任枝江市质量技术监督局党组书记、局长。谢金洲作为枝江市质量技术监督局的主要负责人，对枝江市质量技术监督局履行职责监管不到位，负领导责任。其行为违反了《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予行政记过处分。
2、杨国，男，汉族，1964年10月出生，枝江市人，本科学历。1984年7月参加工作，1994年7月加入中国共产党。2006年2月至今任枝江市质量技术监督局党组成员、副局长，分管特种设备监察工作。杨国在组织开展的检查中未发现都云新型建材有限公司蒸压釜自动安全联锁装置失效、手动安全联锁（手柄）拆除、操作压力容器人员未持证上岗等问题，履行特种设备监察职责不到位。其行为违反了《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予行政记大过处分。
3、毕俊峰，男，汉族，1970年12月出生，枝江市人，在职研究生学历。1991年8月参加工作，1999年12月加入中国共产党。2012年4月至今任特监科科长。毕俊峰作为枝江市特种设备安全监察工作具体负责人，其在检查中未发现都云新型建材有限公司蒸压釜自动安全联锁装置失效、手动安全联锁（手柄）拆除、操作压力容器人员未持证上岗等问题，履行特种设备监察职责不到位。其行为违反了《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予行政记大过处分。
4、罗小波，男，汉族，1985年5月出生，松滋市人，本科学历。2009年6月加入中国共产党，2009年10月参加工作。2012年9月至今在枝江市质量技术监督局特监科工作。罗小波在参与检查中未发现都云新型建材有限公司蒸压釜自动安全联锁装置失效、手动安全联锁（手柄）拆除、操作压力容器人员未持证上岗等问题，负有一定责任。鉴于其尚在试用期没有转正，且未取得特种设备安全监察员证，不具备执法人员资格，建议不予追究其纪律责任，由枝江市质量技术监督局依据相关规定对其进行诫勉谈话。
5、易礼强，男，汉族，1973年6月出生，枝江市人，本科学历。1995年8月参加工作，1998年6月加入中国共产党。2011年8月至今任枝江市董市镇委副书记、镇长。易礼强作为董市镇政府、镇安全生产委员会主要负责人，负责全镇安全生产工作，对此次较大事故董市镇政府履行监管职责不到位，易礼强负领导责任。根据《宜昌市党政领导干部问责实施办法（试行）》第七条第（一）款以及《中共宜昌市委宜昌市人民政府关于健全责任体系强化治庸问责的意见》关于责任追究方式的规定，建议由枝江市人民政府给予通报批评。
6、李佳，男，汉族，1983年10月出生，湖北黄石人，本科学历。2004年8月参加工作，非党干部。2011年8月至今任枝江市董市镇副镇长。2013年8月至今分管工业、安全生产等工作。李佳作为董市镇政府、镇安全生产委员会分管安全生产工作的负责人，对此次较大事故董市镇政府监管职责履行不到位，李佳负领导责任。其行为违反了《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予行政警告处分。
7、方学习，男，汉族，1958年8月出生，枝江市人，专科学历。1980年8月参加工作，1982年5月加入中国共产党。2013年3月至今任枝江市董市镇安全生产委员会办公室主任。方学习作为董市镇安全生产监督检查工作的具体负责人，对此次较大事故履行监管职责不到位。其行为违反了《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予行政记过处分。
如发现上述人员涉嫌犯罪，由司法机关依法处理。
（三）建议对相关单位和人员作出行政处罚
1、建议宜昌市安全生产监督管理部门对枝江市都云新型建材有限公司，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，给予行政处罚。
2、建议宜昌市安全生产监督管理部门对枝江市都云新型建材有限公司法定代表人李东海，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，给予行政处罚。
（四）建议枝江市人民政府向宜昌市人民政府写出深刻检查。
（五）建议枝江市人民政府对负有综合监管职责的枝江市安全生产监督管理局予以通报批评。
六、事故防范和整改措施建议
（一）枝江市人民政府要深入贯彻落实习近平总书记关于“要落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，而且要党政同责，一岗双责，齐抓共管”的指示精神，牢固树立“红线”意识，强化责任落实，夯实基层基础工作，全面抓好全市安全生产工作，确保全市安全稳定。
（二）枝江市行业主管部门要严格落实安全生产部门监管责任。按照“谁主管、谁负责，谁审批、谁负责，谁发证、谁负责，谁检验、谁负责”的原则，督促、指导本行业生产经营单位建立健全和落实安全生产责任制，排查和治理事故隐患，协调解决本行业安全生产的重大和共性问题；开展教育培训，依法对生产经营单位贯彻安全生产法律、法规和国家标准、行业标准情况进行监督检查，按照职责分工对本行业容易发生生产安全事故的单位、设施和场所进行严格检查，采取防范措施。当前，要按照省、市安全生产委员会关于在14个重点行业领域开展专项检查的要求，开展好重点行业领域的专项检查工作。
（三）枝江市特种设备监察部门要组织对快开门式压力容器进行拉网式检查，确认在用快开门式压力容器是否装配安全联锁装置。对安全联锁装置失效、功能不全的快开门式压力容器，要责令立即停止使用。并加强对快开门式压力容器使用单位管理人员的安全教育培训，防止类似事故发生。
（四）企业要切实落实安全生产主体责任。企业要建立完善的规章制度和操作规程，制定各岗位操作流程图并上墙公示，做到“管理有制度，操作有规程”。企业要加强从业人员管理，保证关键性岗位人员相对稳定，并经常性开展从业人员安全生产教育培训，对于特种作业岗位人员，必须做到100%持证上岗。同时企业要加大投入，加强设备的检测、检验，及时更换、更新存在安全隐患的设备。
枝江市都云新型建材有限公司
“10·23”较大爆炸事故调查组
2013年11月22日