20240503 四川自贡西艾氟公司反应釜爆炸致3死- 调查报告发布

信息编号 00004193

事故时间 2024-05-03

事故地点 中国;四川;自贡;

死亡人数 3人

受伤人数 676.78人

事故摘要 2024年5月3日13时18分许,位于四川富顺晨光经济开发区的四川西艾氟科技有限公司五氟碘乙烷合成反应釜发生爆炸,事故造成3人死亡,直接经济损失676.78万元。

事故经过 事发经过:5月2日晚,位于企业二期装置车间F1工序五氟碘乙烷合成反应釜在投料后发现机封内漏、反应不佳等问题,2日晚班和3日白班人员对相关设备进行检修。重新开车有关人员违反操作规程,采取蒸汽加热、过量添加催化剂 (三氟化锑粉末)等方式试图恢复正常反应。3日13时18分,当班副班长和另外两名操作工在现场操作过程中,反应釜发生爆炸,导致一人当场死亡,两人送医抢救无效死亡。

直接原因 丙三醇(机封液)泄漏进入反应釜R1101A,采用蒸汽升温后,反应底物与四氟乙烯之间及四氟乙烯本身发生剧烈反应,引发化学爆炸。

间接原因 1. 异常工况安全处置不到位。未充分识别反应釜反应缓慢的真正原因及风险,未对异常工况进行风险评估,未及时退守到安全状态,擅自更改反应条件,补加过量催化剂,采用 蒸汽加热反应体系,强制继续反应,违反异常工况安全处置准则。 

涉事单位 四川西艾氟科技有限公司

所在行业 精细化工

事故类型 爆炸

工艺设备 反应器

化学反应 聚合工艺

工艺操作 异常处置

涉及化学品 四氟乙烯

2024 年 5 月 3 日 13 时 18 分许,位于四川富顺晨光经济开 发区的四川西艾氟科技有限公司发生一起爆炸事故, 造成3人死亡,直接经济损失约 676.78 万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》(国务院令第 493 号)和《四川省生产安全事故 报告和调查处理规定》(四川省人民政府令第 225 号)等有关法 律法规,经自贡市人民政府决定,成立自贡富顺西艾氟科技有限 公司“5·3”较大爆炸事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故 调查组邀请自贡市检察院参加事故调查,自贡市纪委监委同步成 立追责问责审查调查组。省安委会对事故查处实行挂牌督办。经调查认定,四川西艾氟科技有限公司“5·3”爆炸事故是一 起因企业擅自改变反应条件、异常工况处置不当等原因引发的较 大生产安全责任事故。
事故发生经过

根据调阅 DCS 历史记录及操作记录、查看视频监控以及询 问四川西艾氟科技有限公司相关人员,还原事故发生经过如下: 

2024 年 5 月 2 日 18 时 6 分许,生产二班操作工张某、王某 在四川西艾氟科技有限公司二期主装置车间反应釜(R1101A) 准备 B2024-5-1007 批次投料,王某向釜内投入催化剂三氟化锑, 张某通过玻璃钢加料漏斗加入碘。 

18 时 27 分许,王某开启反应釜(R1101A)五氟化碘加料阀 门,张某负责五氟化碘钢瓶操作,向反应釜(R1101A)加入五 氟化碘,DCS 操作工兰某发现压力异常后,随即报告当班生产 二班班长余某。余某立即安排生产二班副班长彭某进行现场检 查,判断为机封液丙三醇内漏。余某随即向生产部经理助理王 某和生产部经理张某汇报。张某电话安排维修班许某对机封进行 更换维修。

 20 时 30 分许,由生产三班接班,接班时,维修班许某、雷某、吕某正在更换机封,机封更换完成后,操作工姜某向搅拌机封密封液罐补加丙三醇。王某告诉当班操作工杨某需要补充五氟 化碘再继续反应,随即离开。

 5 月 3 日 1 时 22 分许,杨某发现反应釜(R1101A)搅拌停 止,经手动盘车处置后仍无法启动,在补加五氟化碘,搅拌仍无法启动。毛某电话报告王某,建议通过蒸汽升温启动搅拌,取得 同意后,安排杨某在三楼接通蒸汽进行升温。杨某安排姜某从三 楼蒸汽主管上连接软管向反应釜(R1101A)夹套通入蒸汽升温。

 3 时 20 分许,开始持续通入蒸汽升温至 3 时 40 分许结束, 升温结束后启动搅拌。

 4 时许,DCS 操作工陈某通过远程开启四氟乙烯阀门向反应 釜(R1101A)通入四氟乙烯。但截至 7 时 10 分许,加入四氟乙 烯后,反应速率仍低于正常标准。毛某将该情况报告王某,王某 指示停止加入四氟乙烯。

7 时 30 分许,陈某远程关闭了四氟乙 烯 DCS 切断阀。 

7 时 30 分许,毛某向刘某报告反应情况不佳,刘某指示对 反应釜(R1101A)进行临时停车处理,并与王某商量后续处置 方案。

 8 时 30 分许,由生产一班接班,王某在与刘某商量后,决 定将釜内气相物料回收至粗品槽再补加催化剂,重新开始反应。 

10 时 8 分许,谢某将反应釜(R1101A)气相物料回收至五 氟碘乙烷粗品槽,并对反应釜(R1101A)充氮抽空置换两次。

王某通知谢某补加催化剂三氟化锑重新开始反应,刘某通知 刘某某需要进行四次充氮抽空置换。 

10 时 57 分许,操作工杨某、谢某打开加料口向反应釜 (R1101A)补充加入催化剂三氟化锑,随即关闭加料口。

 11 时 25 分许,DCS 操作工邓某远程开启四氟乙烯阀门向反 应釜(R1101A)通入四氟乙烯。随着四氟乙烯通入,反应釜 (R1101A)温度由 50℃左右开始上涨,至 12 时 3 分许最高上 涨至 61.2℃。当班 DCS 操作工林某在温度上涨过程中远程开启 水对反应釜(R1101A)进行冷却降温,釜内温度在上涨至最高 61.2℃后开始下降,即使停通水温度反应釜(R1101A)气相温 度仍然下降。

 12 时 30 分许,停止加入四氟乙烯;12 时 38 分许,林某让 邓某关闭了四氟乙烯 DCS 切断阀。

 12 时 54 分许,反应釜(R1101A)气相温度最低下降到 32.5℃,此时反应釜(R1101A)压力 0.54MPa,林某判断釜内反 应不佳,刘某某将此情况报告王某,王某决定采用蒸汽升温激活 反应。随即,刘某某通知谢某采用临时蒸汽管道升温,谢某安排 杨某进行具体操作。

 12 时 56 分许,杨某在现场关闭回水手动阀门,通过临时蒸 汽软管通入蒸汽至反应釜(R1101A)夹套,对反应釜(R1101A) 进行蒸汽升温。

 13 时 18 分许,郭某在打开回水手动阀门时,反应釜(R1101A)突然发生爆炸。爆炸前 DCS 传感器最后一次采集到的温度约 60.5℃,反应 釜(R1101A)压力约为 0.676MPa,未达到联锁启动条件,因此 事发前 DCS 和 SIS 联锁均未触发。

事故现场情况

事故发生后,四川西艾氟科技有限公司立即组织人员进行应 急救援,同时中昊晨光危险化学品救援队参与救援工作。根据现 场救援情况,爆炸后杨某位于反应釜(R1101A)防爆间 9.400m 钢平台楼梯正对栏杆处,谢某、郭某从 9.400m 钢平台跌落至 7.000m 泄爆区地面。

事故原因

(一)直接原因 

丙三醇(机封液)泄漏进入反应釜(R1101A),采用蒸汽 升温后,反应底物与四氟乙烯之间及四氟乙烯本身发生剧烈反 应,引发化学爆炸。 


(二)间接原因 

1.异常工况安全处置不到位。未充分识别反应釜(R1101A)反应缓慢的真正原因及风险,未对异常工况进行风险评估,未及 时退守到安全状态,擅自更改反应条件,补加过量催化剂,采用 蒸汽加热反应体系,强制继续反应,违反异常工况安全处置准则。 

2.设备维护保养管理不到位。反应釜(R1101A)搅拌机封 长期存在丙三醇泄漏现象,未及时予以维修处置。 

3.安全风险及工艺辨识不到位。未充分辨识丙三醇进入五氟 碘乙烷合成反应体系的风险;未充分辨识五氟碘乙烷合成工艺危 险特点,未将其按照重点监管危险化工工艺(氟化工艺)进行管 理。 

4.作业人员管控不到位。在四氟乙烯带料反应情况下,未确 认作业安全条件,多人多次违规进入反应釜(R1101A)防爆间 进行操作,严重违反工艺纪律。

 5.安全管理不到位。未有效履行安全生产主体责任,安全操作 规程不完善、工艺操作管理不到位,未制定异常工况安全处置制度。

对有关责任单位及人员的处理建议

  • 因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

  • 1.谢某,男,四川西艾氟科技有限公司车间生产副班长,安全意识淡薄,在反应过程中,违规安排人员进入反应釜 (R1101A)防爆间操作,对当班人员违规进入反应釜(R1101A) 防爆间未加以制止,反应釜发生爆炸导致死亡。对事故发生负有 直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议免予追究其责任。

  • 2.杨某,男,四川西艾氟科技有限公司车间现场操作工,安全意识淡薄,在无法正常开启回水手动阀门时,违规叫来郭某进 入反应釜(R1101A)防爆间协助,反应釜发生爆炸导致死亡。对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议免予追 究其责任。

  • 建议移交司法机关处理的人员

  • 戢某,男,中共党员,四川西艾氟科技有限公司总经理, 主要负责人。

  • 刘某,男,中共党员,四川西艾氟科技有限公司副总经理 兼总工程师,负责公司生产、安全、环保和研发等工作。

  • 王某,男,中共党员,四川西艾氟科技有限公司生产部经理助理,负责公司二期装置生产工艺管理,为事发当日(2024 年 5 月 3 日)生产部值班领导。

  • 万某,男,群众,四川西艾氟科技有限公司安全环保总监 (负责安全软件资料、体系、标准等),事发当日(2024 年 5 月 3 日)公司级值班领导。

  • 刘某某,男,中共党员,四川西艾氟科技有限公司生产部 生产一班班长(负责公司一、二期装置)

以上五人建议移送公安机关依法处理。