20240503 四川自贡西艾氟公司反应釜爆炸致3死- 调查报告发布
根据调阅 DCS 历史记录及操作记录、查看视频监控以及询 问四川西艾氟科技有限公司相关人员,还原事故发生经过如下:
2024 年 5 月 2 日 18 时 6 分许,生产二班操作工张某、王某 在四川西艾氟科技有限公司二期主装置车间反应釜(R1101A) 准备 B2024-5-1007 批次投料,王某向釜内投入催化剂三氟化锑, 张某通过玻璃钢加料漏斗加入碘。
18 时 27 分许,王某开启反应釜(R1101A)五氟化碘加料阀 门,张某负责五氟化碘钢瓶操作,向反应釜(R1101A)加入五 氟化碘,DCS 操作工兰某发现压力异常后,随即报告当班生产 二班班长余某。余某立即安排生产二班副班长彭某进行现场检 查,判断为机封液丙三醇内漏。余某随即向生产部经理助理王 某和生产部经理张某汇报。张某电话安排维修班许某对机封进行 更换维修。
20 时 30 分许,由生产三班接班,接班时,维修班许某、雷某、吕某正在更换机封,机封更换完成后,操作工姜某向搅拌机封密封液罐补加丙三醇。王某告诉当班操作工杨某需要补充五氟 化碘再继续反应,随即离开。
5 月 3 日 1 时 22 分许,杨某发现反应釜(R1101A)搅拌停 止,经手动盘车处置后仍无法启动,在补加五氟化碘,搅拌仍无法启动。毛某电话报告王某,建议通过蒸汽升温启动搅拌,取得 同意后,安排杨某在三楼接通蒸汽进行升温。杨某安排姜某从三 楼蒸汽主管上连接软管向反应釜(R1101A)夹套通入蒸汽升温。
3 时 20 分许,开始持续通入蒸汽升温至 3 时 40 分许结束, 升温结束后启动搅拌。
4 时许,DCS 操作工陈某通过远程开启四氟乙烯阀门向反应 釜(R1101A)通入四氟乙烯。但截至 7 时 10 分许,加入四氟乙 烯后,反应速率仍低于正常标准。毛某将该情况报告王某,王某 指示停止加入四氟乙烯。
7 时 30 分许,陈某远程关闭了四氟乙 烯 DCS 切断阀。
7 时 30 分许,毛某向刘某报告反应情况不佳,刘某指示对 反应釜(R1101A)进行临时停车处理,并与王某商量后续处置 方案。
8 时 30 分许,由生产一班接班,王某在与刘某商量后,决 定将釜内气相物料回收至粗品槽再补加催化剂,重新开始反应。
10 时 8 分许,谢某将反应釜(R1101A)气相物料回收至五 氟碘乙烷粗品槽,并对反应釜(R1101A)充氮抽空置换两次。
王某通知谢某补加催化剂三氟化锑重新开始反应,刘某通知 刘某某需要进行四次充氮抽空置换。
10 时 57 分许,操作工杨某、谢某打开加料口向反应釜 (R1101A)补充加入催化剂三氟化锑,随即关闭加料口。
11 时 25 分许,DCS 操作工邓某远程开启四氟乙烯阀门向反 应釜(R1101A)通入四氟乙烯。随着四氟乙烯通入,反应釜 (R1101A)温度由 50℃左右开始上涨,至 12 时 3 分许最高上 涨至 61.2℃。当班 DCS 操作工林某在温度上涨过程中远程开启 水对反应釜(R1101A)进行冷却降温,釜内温度在上涨至最高 61.2℃后开始下降,即使停通水温度反应釜(R1101A)气相温 度仍然下降。
12 时 30 分许,停止加入四氟乙烯;12 时 38 分许,林某让 邓某关闭了四氟乙烯 DCS 切断阀。
12 时 54 分许,反应釜(R1101A)气相温度最低下降到 32.5℃,此时反应釜(R1101A)压力 0.54MPa,林某判断釜内反 应不佳,刘某某将此情况报告王某,王某决定采用蒸汽升温激活 反应。随即,刘某某通知谢某采用临时蒸汽管道升温,谢某安排 杨某进行具体操作。
12 时 56 分许,杨某在现场关闭回水手动阀门,通过临时蒸 汽软管通入蒸汽至反应釜(R1101A)夹套,对反应釜(R1101A) 进行蒸汽升温。
13 时 18 分许,郭某在打开回水手动阀门时,反应釜(R1101A)突然发生爆炸。爆炸前 DCS 传感器最后一次采集到的温度约 60.5℃,反应 釜(R1101A)压力约为 0.676MPa,未达到联锁启动条件,因此 事发前 DCS 和 SIS 联锁均未触发。
事故现场情况
事故发生后,四川西艾氟科技有限公司立即组织人员进行应 急救援,同时中昊晨光危险化学品救援队参与救援工作。根据现 场救援情况,爆炸后杨某位于反应釜(R1101A)防爆间 9.400m 钢平台楼梯正对栏杆处,谢某、郭某从 9.400m 钢平台跌落至 7.000m 泄爆区地面。
事故原因
(一)直接原因
丙三醇(机封液)泄漏进入反应釜(R1101A),采用蒸汽 升温后,反应底物与四氟乙烯之间及四氟乙烯本身发生剧烈反 应,引发化学爆炸。
(二)间接原因
1.异常工况安全处置不到位。未充分识别反应釜(R1101A)反应缓慢的真正原因及风险,未对异常工况进行风险评估,未及 时退守到安全状态,擅自更改反应条件,补加过量催化剂,采用 蒸汽加热反应体系,强制继续反应,违反异常工况安全处置准则。
2.设备维护保养管理不到位。反应釜(R1101A)搅拌机封 长期存在丙三醇泄漏现象,未及时予以维修处置。
3.安全风险及工艺辨识不到位。未充分辨识丙三醇进入五氟 碘乙烷合成反应体系的风险;未充分辨识五氟碘乙烷合成工艺危 险特点,未将其按照重点监管危险化工工艺(氟化工艺)进行管 理。
4.作业人员管控不到位。在四氟乙烯带料反应情况下,未确 认作业安全条件,多人多次违规进入反应釜(R1101A)防爆间 进行操作,严重违反工艺纪律。
5.安全管理不到位。未有效履行安全生产主体责任,安全操作 规程不完善、工艺操作管理不到位,未制定异常工况安全处置制度。
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因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
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1.谢某,男,四川西艾氟科技有限公司车间生产副班长,安全意识淡薄,在反应过程中,违规安排人员进入反应釜 (R1101A)防爆间操作,对当班人员违规进入反应釜(R1101A) 防爆间未加以制止,反应釜发生爆炸导致死亡。对事故发生负有 直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议免予追究其责任。
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2.杨某,男,四川西艾氟科技有限公司车间现场操作工,安全意识淡薄,在无法正常开启回水手动阀门时,违规叫来郭某进 入反应釜(R1101A)防爆间协助,反应釜发生爆炸导致死亡。对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议免予追 究其责任。
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建议移交司法机关处理的人员
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戢某,男,中共党员,四川西艾氟科技有限公司总经理, 主要负责人。
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刘某,男,中共党员,四川西艾氟科技有限公司副总经理 兼总工程师,负责公司生产、安全、环保和研发等工作。
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王某,男,中共党员,四川西艾氟科技有限公司生产部经理助理,负责公司二期装置生产工艺管理,为事发当日(2024 年 5 月 3 日)生产部值班领导。
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万某,男,群众,四川西艾氟科技有限公司安全环保总监 (负责安全软件资料、体系、标准等),事发当日(2024 年 5 月 3 日)公司级值班领导。
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刘某某,男,中共党员,四川西艾氟科技有限公司生产部 生产一班班长(负责公司一、二期装置)
以上五人建议移送公安机关依法处理。