铜山县宏达精细化工厂“8·27”一般火灾事故调查报告
2022年8月27日5时20分许，铜山县宏达精细化工厂三氯化磷车间在停产关闭期间，黄磷泄漏发生火灾，三氯化磷车间操作工王某某、李某某在处置过程中造成不同程度烧伤，经送医院抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约600万元。
2022年9月3日16时15分许，市应急管理局、铜山区政府在今日头条发现舆情“徐州发生生产安全事故致二人死亡”，第一时间分别安排市局危化处、铜山区应急管理局赴现场核实事故情况,并分别向市委市政府、区委区政府进行了报告。市委、市政府主要领导批示要求铜山区落实属地责任，做好善后工作，查明事故原因，严肃依法处理。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，经区政府批准，于2022年9月5日成立了铜山县宏达精细化工厂“8·27”一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急局、公安局、总工会、消防救援大队、柳泉镇等部门和单位派员组成，并邀请铜山区纪委监委派员参加，同时邀请有关专家参与事故调查。
事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
铜山县宏达精细化工厂(以下简称宏达化工)，位于江苏省徐州市铜山区柳泉镇大冯村；统一社会代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；类型：个人独资企业；法定代表人：马某某；成立日期：2001年05月22日；员工XXX人，占地面积65000平方米；主要从事医药中间体、新能源新材料产品的研发、生产和销售，经营范围：三氯化磷、五氯化磷、氧氯化磷、亚磷酸三乙酯、亚磷酸制造、销售、化工原料销售；登记机关：铜山区市场监督管理局，发证日期：2019年12月31日。
三氯化磷车间操作工王某某、李某某未经安全技术培训考核合格，未取得特种作业操作证（氯化工艺作业）。8月25日停产后，包括二人在内的操作工工作内容由操作转为巡查。
江苏创新安全检测评价有限公司(以下简称创新安评公司)，位于江苏省徐州市鼓楼区拾屯镇九里区政府后侧；统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；类型：有限责任公司；法定代表人：赵某某；成立日期：2003年02月28日。经营范围：许可项目：安全评价服务；放射卫生技术服务；医疗服务；检验检测服务；安全生产检验检测；职业卫生技术服务；室内环境检测；建筑工程设计；职业中介活动；一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；环境保护监测；生态资源检测；消防技术服务；安全技术防范系统设计施工服务；水环境污染防治服务；水污染治理；土壤环境污染防治服务；工程和技术研究和试验发展；社会稳定风险评估；环保咨询服务；规划设计管理；噪声与振动控制服务；室内空气污染治理；大气污染治理。登记机关：徐州市行政审批局，发证日期：2021年07月14日。
2022年4月26日，铜山区应急管理局与创新安评公司签订技术服务合同，以政府购买服务的方式委托创新安评公司在铜山区范围内的企业开展安全检查、专家驻厂监管等安全技术服务。2022年5月，针对宏达化工关闭搬迁期间监管问题，创新安评公司制定了铜山区重点危险化学品企业驻厂监管方案，明确了常态化驻厂监管，派驻2名专家24小时轮流驻厂开展服务，主要职责是开展隐患排查并督促整改、参与指导企业应急预案演练、参与专项检查工作、帮助完善档案台账资料等。
2022年8月26日晚11点45分许，三氯化磷车间操作工王某某、李某某与中班人员进行了交接班，负责对液氯罐区及三氯化磷车间进行巡查。
2022年8月27日晨5时20分许，王某某、李某某巡查至三氯化磷车间二楼，发现2#黄磷计量罐（V102B）黄磷水封水液位计玻璃管下端部阀门连接处，出现黄磷泄漏着火。
王某某通过对讲机向当天带班领导陈某某报告火情，同时和李某某一起使用车间二层4#黄磷计量罐北侧工艺循环冷却水接管进行灭火。陈某某接到王某某火情报告后,立即赶到三氯化磷车间参与灭火。陈某某正要拔掉灭火器栓进行灭火时，2#黄磷计量罐上部视镜玻璃突然破裂，熔融的液态黄磷从计量罐上部视镜孔涌出，溅到王某某、李某某二人身上，黄磷自燃造成二人身上起火，黄磷流淌至附近地面上，地面上形成流淌火。
陈某某立即用灭火器为二人灭火，灭火器未能有效扑灭，遂改用水管把二人身上的黄磷冲掉，将王某某、李某某身上的火扑灭，李某某自行下楼，王某某则由陈某某背负到车间南侧的路上等待救援。
事故发生后，陈某某、创新安评公司驻厂专家邓某某分别奔赴事故现场进行应急处置。陈某某参与灭火救人时，邓某某于5时33分向宏达化工总经理刘某汇报了火灾情况,并根据刘某的安排分别拨打了119消防救援电话和120急救电话，随后通知应急小组人员到厂救援。刘某在赶往现场的途中向宏达化工法定代表人马某某报告了火灾情况。马某某安排刘某积极组织救援，他本人直接赶到中国人民解放军陆军第七十一集团军医院（以下简称七十一集团军医院）准备联系后续医疗救治事宜。
在119消防车到来之前，宏达化工已组织人员将事故现场的余火扑灭。120救护车到达后，陈某某安排到厂的清洁工王某华等人将王某某送上救护车，并护送到七十一集团军医院，李某某则由宏达化工的车辆送至七十一集团军医院抢救。
依据七十一集团军医院病员抢救记录，王某某属于三度烧伤，于8月27日08时05分抢救无效，呼吸及心搏骤停。李某某属于体表大于90%烧伤，呼吸道烧伤，于8月29日02时25分抢救无效死亡。
2022年8月27日事故发生后，宏达化工主要负责人马某某、刘某没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定向区应急管理局进行报告。
2022年9月3日舆情出现后，区应急管理局立即安排专人赶到宏达化工进行核查。经反复询问查证，马某某、刘某承认了在8月27日发生的火灾事故中，有2人被烧伤先后死亡的事实。
2022年8月27日5时许，2#黄磷计量罐（V102B）水封液位计玻璃管密封失效，黄磷泄漏着火。当班工人王某某、李某某没有及时开启黄磷计量罐的回流阀，使用水带灭火，致使受热的黄磷计量罐玻璃视镜冷激破裂，液态黄磷从计量槽中涌出，喷溅到二人身上着火。
(1)没有严格按照停产方案实施停车，工艺管理疏漏，当班操作工王某某、李某某在停产前对2#黄磷计量罐最后一次的进料量超过工艺指标要求,且氯气用完后没有及时将超量黄磷退回至黄磷池。
(2)企业对从业人员安全教育不到位。主要负责人教育培训合格证过期。生产过程涉及危险化工工艺的投料操作，使用无特种作业资格证的王某某、李某某实施操作上料。
(3)黄磷泄漏现场处置方案应急演练流于形式。王某某、李某某在应急处置过程中没有穿戴个体防护用品，且处置不当。
(4)企业隐患排查制度没有严格落实，设备维护保养不及时、不到位。
(5)企业主要负责人工作失职，对企业安全生产管理失管失察,且瞒报生产安全事故。
履行约定的安全监管技术服务不到位。安排的驻厂专家对宏达化工存在的安全风险研判不到位，缺少得力的防范措施，督促指导救援不到位。
负有安全监管职责的区监管部门及属地政府未能有效发挥指导督促、监督管理作用，对重点化工企业关停期间监管不到位。
(1)铜山区应急管理局。对重点关停企业监管安排不精准，对重点企业的岗位职责履行情况检查不到位，没有发现宏达化工主要负责人及相关人员无资格证的问题。日常检查中未注重对企业应急处置能力、安全生产制度落实情况的检查。
(2)柳泉镇人民政府。落实属地管理责任不到位，对重点关停企业加强安全生产管理指导不力。
(3)柳泉镇安监办。存在安监人员负责其他工作的情况，不能有效发挥安全监管职能；专业监管能力不足，未能有效地发现问题。
经调查认定，这是一起发生在企业停产关闭期间，由于未严格落实停产方案，应急处置不当，安全生产责任不落实，安全管理不到位而导致的一般火灾事故。
1.王某某，宏达化工三氯化磷车间班长、操作工。无特种作业资格证（氯化工艺作业），违章作业，导致黄磷泄漏，应急处置能力差，没有做好个人防护，对事故的发生负有直接责任。鉴于王某某在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2.李某某，宏达化工三氯化磷车间操作工。无特种作业资格证（氯化工艺作业），违章作业，导致黄磷泄漏，应急处置能力差，没有做好个人防护，对事故的发生负有直接责任。鉴于李某某在事故中死亡，建议不予追究其责任。
1.刘某，宏达化工总经理。安全生产知识和管理能力考核合格证过期，工作失职，对企业安全生产管理失管失察，未严格落实停产方案，瞒报生产安全事故。
2.陈某某，宏达化工生产厂长兼三氯化磷车间主任，事发时带班领导。工作严重失职失察；安全隐患没有及时发现，设备维护不到位；应急处置不当，盲目组织施救。
1.马某某，宏达化工法定代表人。瞒报生产安全事故，履行安全生产法定职责不到位,对企业安全生产管理失管失察。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，建议由铜山区应急管理局对其依法依规处罚。
2.冯某某，宏达化工安全总监。履行职责不到位，对工人教育培训不到位，隐患排查不到位。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由铜山区应急管理局对其依法依规处罚。
3.邓某某，创新安评公司驻厂专家。对宏达化工存在的安全风险研判不到位，缺少得力的防范措施，督促指导救援不到位。建议由创新安评公司对其依规处罚。
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题及相关材料，已按规定移送区纪检监察机关。对有关人员的党纪政务处理意见，由区纪检监察机关提出。
1.宏达化工，主要负责人履职不力，教育培训不到位，应急救援演练流于形式，安全风险辨识管控不到位，瞒报生产安全事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，建议由铜山区应急管理局依法依规处罚。
2.创新安评公司，未有效履行与铜山区应急管理局签订的《技术服务合同》义务，也未能严格按照铜山区重点危险化学品企业驻厂监管方案的要求进行监管，驻厂监管不到位。建议由铜山区应急管理局依据《技术服务合同》约定处理，并在合同到期后不再续签。
（一）强化党委、政府领导责任。柳泉镇要认真吸取此次事故教训，举一反三，进一步强化党委、政府安全生产领导责任，明确各级领导干部安全生产责任。要加强一线安全监管队伍建设，要在提高监管能力和方法上下工夫，制定专门的检查方案且不宜过分依赖专家，切实加强对安全生产工作的督促指导和监督管理。
（二）强化行业主管部门监管责任。区应急管理等部门要严格按照安全生产专项整治的要求，对所有关停企业特别是重点化工企业存在的风险进行充分研判，针对排查暴露出来的问题，找准解决问题的根本性措施，精准施策。落实监管部门24小时值班制度，加强对安全生产管理服务机构驻厂监管的督导，坚持部门驻厂监管与专家驻厂监管相结合，严格审核停产和拆除方案，实施精准监管。
（三）严格落实企业安全生产主体责任。宏达化工必须全面落实安全生产责任主体责任，科学制定从主要负责人到一线从业人员的安全生产责任制。加强企业安全生产制度的落实与管理，完善各类现场处置预案及带班人员应急处置管理制度，加强全员应急处置演练，提高全员防护能力。加强从业人员岗位技能及安全教育培训，做到持证上岗，有岗必有责，切实提高从业人员安全意识、守法意识、应急技能和反“三违”的自觉性。围绕“ 一必须五到位”要求，建立健全自我约束、持续改进的内生机制。推进“标准化管理+风险管控+隐患排查”三位一体的管理模式，推动企业从生产源头建立标准化、规范化和长效化的全过程安全管理机制。要进一步完善拆除方案，委托专家或第三方技术服务机构对拆除方案进行评审，提出全面的、切实可行的对策措施。要加强拆除过程的风险管控及隐患排查治理工作，确保企业关停期间安全可控。
