20031117 美国亚利桑那州DPC公司氯气泄漏致16人住院
2003年11月17日，DPC公司员工在将氯气从铁路槽车转运至罐装槽车过程中，洗涤塔中存在过度氯化，进而发生氯气泄漏。
上午大约7：00左右，在准备转运前，操作工记录下氧化还原电位（ORP）仪表读数为490mV，并测定了洗涤塔内溶液的浓度为1.6%，表明未达到要求的0.2-0.5%的目标浓度。
上午9：00后不久，操作人员开始转运，槽车中的空气和氯蒸汽流入洗涤塔内，造成溶液内苛性碱浓度降低，操作人员记录的ORP读数为510mV，并测定溶液浓度为1.18%。根据操作人员的回忆，洗涤塔第一个安全报警（ORP读数为530mV）大约在上午10：15激活，该操作人员按下确认键消掉报警后，并对ORP读数进行了检查，然后转向其他工作。
上午11：00不久以后，第二个安全报警（ORP读数为545mV）激活，操作人员按下确认键消掉报警，并取样进行检测。等到他返回洗涤塔区域后，操作人员听到隆隆声，看到有液体从洗涤塔中溢出，周围形成绿色的蒸汽云。
根本原因：
4.1 操作实践和程序
当氯气以较高速率排放进入洗涤塔时，DPC公司格伦代尔氯气工厂的漂白剂生产实践与书面的标准生产程序（SOP）明显不同。
4.2 洗涤塔操作程序和培训
洗涤塔的漂白剂标准生产程序并没有反映出，该生产过程对过氯化的敏感性。同时，它没有向操作人员提供有关偏离操作极限所产生后果的关键信息。
4.3. 防护措施与风险的匹配
DPC公司依靠一种行政管理措施来防止洗涤塔过氯化的发生：标准操作程序（SOP），尽管SOP在任何过程安全程序中都是必不可少的，但这些程序被认为是防止过程事件的最不可靠的安全措施。
4.4 PHA
该工厂在进行PHA分析时，并未发现并解决已知的洗涤塔过氯化问题。
4.5 PSM审计
2002年6月份审计，未能发现CSB在此次事故调查时发现的过程安全信息缺失和洗涤塔操作程序问题。
上午大约7：00左右，在准备转运前，操作工记录下氧化还原电位（ORP）仪表读数为490mV，并测定了洗涤塔内溶液的浓度为1.6%，表明未达到要求的0.2-0.5%的目标浓度。
上午9：00后不久，操作人员开始转运，槽车中的空气和氯蒸汽流入洗涤塔内，造成溶液内苛性碱浓度降低，操作人员记录的ORP读数为510mV，并测定溶液浓度为1.18%。根据操作人员的回忆，洗涤塔第一个安全报警（ORP读数为530mV）大约在上午10：15激活，该操作人员按下确认键消掉报警后，并对ORP读数进行了检查，然后转向其他工作。
上午11：00不久以后，第二个安全报警（ORP读数为545mV）激活，操作人员按下确认键消掉报警，并取样进行检测。等到他返回洗涤塔区域后，操作人员听到隆隆声，看到有液体从洗涤塔中溢出，周围形成绿色的蒸汽云。
根本原因：
4.1 操作实践和程序
当氯气以较高速率排放进入洗涤塔时，DPC公司格伦代尔氯气工厂的漂白剂生产实践与书面的标准生产程序（SOP）明显不同。
4.2 洗涤塔操作程序和培训
洗涤塔的漂白剂标准生产程序并没有反映出，该生产过程对过氯化的敏感性。同时，它没有向操作人员提供有关偏离操作极限所产生后果的关键信息。
4.3. 防护措施与风险的匹配
DPC公司依靠一种行政管理措施来防止洗涤塔过氯化的发生：标准操作程序（SOP），尽管SOP在任何过程安全程序中都是必不可少的，但这些程序被认为是防止过程事件的最不可靠的安全措施。
4.4 PHA
该工厂在进行PHA分析时，并未发现并解决已知的洗涤塔过氯化问题。
4.5 PSM审计
2002年6月份审计，未能发现CSB在此次事故调查时发现的过程安全信息缺失和洗涤塔操作程序问题。