20050804某公司2死11伤

信息编号 00001907

事故时间 2005-08-04

死亡人数 2人

受伤人数 11人

事故摘要 2005年8月4日8：30 分，某公司当班操作工孙某，在控制室发现 A#氧化塔硫醚进料流量信号显示异常，即向该装置技术转让方技术负责人张某(本溪市青华应用技术研究所法人代表)报告,并一起去现场判断，确认流量计存在问题。8:35分回控制室，在张某指挥下，操作人员停止进硫醚，并通知维修人员对硫醚流量计进行检修。9:39 分，现场检修完毕并调试合格，随即报告张某。9:44 分，张某指挥操作人员先后打开硫醚进料调节阀、电磁阀，向A#氧化塔进料。发现氧气流量低后，张某指挥提高氧气流量。9:46 分，二层平台尾气回收管道发生爆炸，碎片击穿硫醚精馏塔、硫醚精馏冷凝器、氧化塔等设备筒体，造成可燃物料泄漏起火，

直接原因 "1.技术转让方在指导试车过程中违反操作规程，下达了错误指令：因硫醚流量计异常，在张某指令下，采取加大硫醚流量的调试操作，致使大量未反应的硫醚进入尾气管路。重新投料试车过程中，张某下达了先通硫醚、后加大氧气的错误指令，致使爆炸部位产生了相当量的硫醚累积，在尾气管道中产生剧烈的化学放热反应，从而引起爆炸。 2.工艺设计存在缺陷：尾气管道二氧化氮回收装置设计有缺陷，尾气管道硫醚过量发生剧烈化学反应，造成四氧化二氮冷凝器被反应物堵塞，尾气管道超温超压。 3.仪控设计存在缺陷：该 装置没有防止硫醚过量进入氧化塔的可靠安全联锁装置。"

间接原因 "1.技术和操作人员业务素质低、安全意识不强，对装置技术掌握不透，过份依赖技术转让方，导致在技术转让方发出错误指令时，没能做出正确判断，违反了操作规程。 2.项目审查未能发现工艺、仪控中存在的设计缺陷。 3.安全管理不到位，对装置中存在的安全隐患没能进行有效排查和整改。"

涉事单位 某公司

事故类型 爆炸

工艺设备 管道

涉及化学品 硫醚 氧气