20010313美国BP Amoco Polymers,INC热分解爆炸
2001年3月13日,美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂发生一起爆炸事故,并引发大火,造成3名工人当场死亡。
3名工人在打开装有热熔塑料工艺储槽的端盖过程中,部分螺栓被拆掉的端盖处突然喷出热熔塑料,物料喷射的能量造成邻近的管线断裂,管线内流出的热液体被引燃,酿成火灾。
事故原因:该企业没有明确的、系统化的程序来全面审查工艺中的风险,
工人在不确定储罐内是否有压力的情况下进行拆开作业。
关键问题(KEY ISSUE)
根源性原因(ROOT CAUSE)
防范措施
1.执行相应的程序来实施周期性的事故和未遂事故的管理审查,找出事故发展趋势和特点,指出事故的根本原因并执行,并执行改进措施。
2.审查工艺安全信息,包括:Amode分解反应的信息,设备的设计意图、基础、能力和限制范围,偏离设计意图和操作极限的危险及后果。
3.重新开始Amode工艺的危险分析,指出可靠的工艺意图和后果的偏离,与开车和停车操作相关的危险,防止有潜在危害的聚合物聚集。
4.修改锁断/挂牌程序,以确保设备在打开维修前是安全的,至少要确保设备的打开程序中包含一个停止工作规定,此规定应说明安全打开的条件,如设备是否卸压,不能确认时需要有高层领导的审查和批准。
5.确保变更管理政策应用到操作的和程序的修改中。