2026-03-27
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2008-09-13
中国、河南、济源
清水源科技股份有限公司
精细化工
中毒窒息
2008年9月13日8时左右，河南清水源科技股份有限公司水处理剂车间二工段7号反应釜在检修过程中由于1人中毒，3人盲目施救，造成3人死亡，1人受伤。
死亡人数： 3人、受伤人数： 1人、 疏散人数： 0人
经济损失： 0万
未遵守现有程序（违章，无程序，不理解 等）
经初步调查了解，在检修前张某、王某用水对7号反应釜进行几次冲洗置换后，张某在未对釜中置换情况进行检测，且未佩戴防护用品的情况下擅自进入作业,中毒晕倒。带班班长李某和王某发现后，在仍未采取任何防护条件的情况下，先后进釜施救，生产科长魏某闻讯赶来，仅佩戴过滤式防毒口罩（非隔离式防护用品）进釜救人，相继中毒。随后施救人员正确佩戴隔离式防护用品迅速将4人从釜中就出并紧急送往医院抢救，因伤势过重，张某、李某、王某3人抢救无效死亡，生产科长魏某受伤。
作业票管理不足
1. 张某安全意识淡薄，自我防范意识差，自认为7#釜经过几次冲洗置换不应该有什么问题，于是在未采取任何防护措施的情况下进入釜中检修，是事故发生的间接原因； 2. 公司安全检修制度、规程不能很好去执行，尤其是身为检修班长的李某忽视检修制度、规程，且监护不力也是导致事故发生的间接原因。
反应器
受限空间
检修
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