2026-03-20
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2025-05-06
中国、山西
榆化公司精细化工厂
精细化工
中毒窒息
2025年5月6日下午12：36，山西榆化公司发生外网紧急断电造成内部停电。13：10左右，现场人员在蒸汽吹扫氯乙酸管线过程中发生物料泄漏，导致1人大腿后侧灼伤，后经抢救无效死亡。
事故经过：
2025年5月6日12:36前，榆化公司精细化工厂生产运行正常。12:36，榆化公司精细化工厂突然停电，氯乙酸所有生产装置停止运转。
车间主任按照处置程序，指挥系统紧急停车，立即对管线进行吹扫，避免管线结晶。陆某（死者）和张某按照车间主任和班长的安排，在氯乙酸车间一层东边导淋阀门处对管线进行吹扫。
二人首先对蒸汽黑胶管进行检查，然后将两根黑胶管分别接至主装置东侧蒸汽导淋和水解釜出料管线导淋上，并在两个导淋处均用铁丝将导淋接口处与导淋阀再次加固，两根黑胶管之间用铁管连接。陆某开蒸汽导淋阀，张某开水解釜出料管线导淋阀，将水解釜出料管线导淋阀吹通后关闭水解釜出料管线导淋阀和蒸汽导淋阀。
13:10左右，郑某问陆某管线吹扫情况，陆某回答导淋都能开动，导淋也通，管线有些憋压。郑某告陆某憋压的话从导淋排了料，确保全部畅通后再吹扫。此时张某离开至主装置东门，刘某过来了解情况后配合处理。刘某掀开蒸汽手阀一圈半，听见黑胶管有蒸汽通过。
随后陆某戴好面罩，缓慢开水解釜出料管线导淋阀到3/4处时，与黑胶管之间用铁丝捆绑的铁管两端靠近氯乙酸的一端连接处断开，管内氯乙酸液体喷溅至陆某大腿后面，陆某马上关闭水解釜出料管线导淋阀，刘某随后关闭蒸汽手阀。喷出的氯乙酸液体造成陆某（死者）大腿后部灼伤。
死亡人数： 1人、受伤人数： 0人、 疏散人数： 0人
经济损失： 0万
设备/设施故障
陆某用蒸汽压送管道内氯乙酸至氢化塔过程中，由于蒸汽管线上两根黑胶管连接处突然崩开，泄漏出液态氯乙酸，喷射到陆某腿后部，造成腿后部灼伤并引起氯乙酸中毒，后经抢救无效死亡。
设备完好性（机械完整性和质量保证 MIQA）
1. 氯乙酸车间停电后未能及时启动应急电源，氯乙酸装置、辅助生产装置等按要求采用二级负荷供电，突然停电后，当班调度张某未及时联系启动应急电源。 2. 氯乙酸车间当班班长王某在组织吹扫氯乙酸管线前，未进行风险研判，未全面识别出作业存在的危险有害因素，对可能发生的事故预判不足。 3. 氯乙酸车间使用的蒸汽吹扫管线未采用固定连接的方式，经常采用黑胶管临时连接的方式，并且使用铁丝捆绑连接，连接后未按操作规程的要求进行耐压试验。 4. 按要求氯乙酸在空气中职业接触限值为2mg/m³，作业前作业人员未穿戴好防护用品。 5. 管理制度、操作规程和应急预案培训不到位，员工对氯乙酸的危险特性了解不够。 6.氯乙酸泄漏的现场处置方案针对性不强、不具体，没有制定氯乙酸管线泄漏的处理方案，对异常工况和现场处置不到位。
泄漏
中毒窒息（Poision&Asp）
氯乙酸
流体输送
软管
异常工况处置
停车
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