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P 20170924 湖北大江化工检修过程窒息致2死1伤(编号:SG00000624)

2025-10-10 1715

一、时间地点
时间/日期

2017-09-24

地点

中国、湖北、宜昌

二、工厂介绍
公司介绍

湖北大江化工有限公司

所在行业

石油化工

三、事故介绍
事故类型

中毒窒息

事故概述

2017年9月24日16时40分左右,湖北大江化工集团有限公司发生一起窒息事故,造成3人死亡,直接经济损失303.85万元。

事故后果

死亡人数: 2人、受伤人数: 1人、 疏散人数: 0人

经济损失: 0万

四、事故原因
直接原因类别

未遵守现有程序(违章,无程序,不理解 等)

直接原因

在没有办理受限空间作业票证、没有通风置换、没有对槽内气体进行检测分析、没有采取任何个人防护措施的情况下,覃祖勇违章冒险进入1#助滤槽内进行作业。尤春林、张雪峰在发现槽内有人窒息后,未佩戴个人防护用品盲目进行施救,导致事故扩大。

根本原因类别

作业票管理不足

根本原因

 1.企业安全生产管理制度执行不严。本次设备检修前未按公司《设备检修安全作业管理制度》的要求办理《设备检修安全许可证》,未对本次检修作业进行风险分析、未制定安全措施,导致本次检修作业失控。检修中作业人员未办理受限空间作业票证进入助滤槽作业,违反了公司《受限空间安全作业管理制度》、《安全作业票证管理制度》、《三类特殊作业安全管理制度(动火作业、高处作业、受限空间作业)》。   2.企业班组安全责任未落实。本次检修作业,当班班长、设备维修工、工艺技术员均存在未按《湖北大江化工集团有限公司从业人员岗位安全生产责任制》要求履责的情形,特别是作业过程中监护人尤春林违反公司《作业监护人管理制度》,严重失职。   3.从业人员安全意识淡薄。从业人员对受限空间作业存在的危险性认识不足,缺乏受限空间事故应急救援的知识和能力,在未采取必要的通风或个人防护措施进入受限空间作业和施救。   4.承包商安全管理存在漏洞。大江公司对承包商准入及管理把关不严,默许张红兵借用汉皇公司资质承揽业务。对承包商派遣到公司工作的人员未纳入本单位从业人员统一管理,未进行安全操作规程和安全操作技能教育培训。

五、事故链
偏离类别

后果类别

六、特征
涉及化学品

涉及单元操作

涉及工业设备

工艺容器

涉及工业操作

受限空间

涉及化学工艺/装置

运营阶段

检修

七、调查报告
八、事故相关视频
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