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P 20250104 新疆广汇新能源一氧化碳中毒致1死(编号:SG00004439)

2025-10-10 1536

一、时间地点
时间/日期

2025-01-04

地点

中国、新疆

二、工厂介绍
公司介绍

新疆广汇新能源有限公司

所在行业

新能源

三、事故介绍
事故类型

中毒窒息

事故概述

2025年1月4日11时23分许,新疆广汇新能源有限公司(以下简称:新能源公司)造气车间气化B系列8号气化炉二层平台发生一起一氧化碳中毒亡人事故,造成1人死亡,直接经济损失194.2元。

事故后果

死亡人数: 1人、受伤人数: 0人、 疏散人数: 0人

经济损失: 194万

四、事故原因
直接原因类别

未遵守现有程序(违章,无程序,不理解 等)

直接原因

员工违章操作,在无工艺监护人和灰锁正常受灰投用的情况下,违规维修DV2泄压阀,使阀门打开,大量气水冲出,导致灰锁泄压总管弯头破裂,释放高浓度一氧化碳,导致企业员工赵某中毒身亡。

根本原因类别

作业票管理不足

根本原因

1.检维修作业管理混乱,安全管理制度和操作规程不执行。一是检维修作业方案不落实。新能源公司造气车间气化炉液化系统(灰锁DV2油缸)检修方案(2025年1月)》中第三条第3款第(2)项要求:若阀位存在异常,由检修车间切断油路后重新调整,在此期间工艺监护人员必须全程在岗,而本次检修过程中,设备检修安全作业票中,有监护人张建勤、丁泉生签字,两位监护人未全程监护,李某在倒换液压油管时无工艺监护人员;二是操作规程不执行。生产工艺人员王玉芳和丁泉生在明知DV2泄压阀液压缸油管接反的情况下,依然违反操作规程现场强行对灰锁充压并投入受灰运行。 2.设备管理不到位。一是设备防腐蚀管理制度不完善。二是设备防腐蚀管理制度执行不到位。三是设备检维修记录不规范。 3.风险辨识不到位。一是企业对检维修作业风险辨识不全。二是作业人员对作业风险不了解。 4.企业员工安全意识淡薄。一是存在经验主义问题。二是存在习惯性违章问题。 5.应急处置能力差,救援处置不及时。一是应急演练不到位。二是事故搜救工作缓慢。三是未充分发挥人员定位系统作用。 6.广汇能源股份有限公司安全监督管理不到位。一是安全管理制度落实不到位。二是隐患排查不到位。三是安全培训不到位。四是应急演练不到位。

五、事故链
偏离类别

泄漏

后果类别

中毒窒息(Poision&Asp)

六、特征
涉及化学品

一氧化碳

涉及单元操作

涉及工业设备

阀门

涉及工业操作

涉及化学工艺/装置

运营阶段

检修

七、调查报告
解锁金额 ¥2.00
事故信息检索
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