2025-10-10
5665
2021-12-13
中国、云南、昆明
中石油云南石化有限公司
石油化工
爆炸
2021年12月 13 日 9 时 38 分 47 秒，安宁市草铺街道办事处中石油云南石化有限公司生产二部渣油加氢脱硫装置Ⅱ系列滤后原料油缓冲罐发生一起燃爆事故，造成 4 人受轻伤。到目前为止，事故造成直接经济损失约 90.9万元人民币。
死亡人数： 0人、受伤人数： 4人、 疏散人数： 0人
经济损失： 91万
设备/设施故障
1.岗位人员操作失误导致联锁动作。由于在12月13日9点左右交接班后，渣油加氢脱硫装置II系列滤前原料油缓冲罐液位持续下降，内操主控赵涛在DCS控制操作台上调整加氢进料泵（P-0102-II）出口流量控制阀时，未能及时观察加氢进料泵入口流量的变化，导致泵入口流量低低，触发加氢进料泵联锁停泵，以及SIS系统动作关闭加氢进料泵出口紧急切断阀和泵出口流量调节阀，加热炉主火嘴的联锁关闭，装置II系列停车。 2.应急处置不当，造成高压氢气窜入低压系统。在渣油加氢脱硫装置II系列联锁停车后，内操操作人员未按照操作规程相关要求对停泵原因进行分析，未现场确认泵出口电动阀全关、止回阀状态、最小回流线阀门状态等安全条件，也未按SIS系统的相关管理规定办理手续，未落实操作规程中的应急处置措施，即摘除加氢进料泵联锁，同时复位加氢进料泵出口的流量调节阀和紧急切断阀，给高压氢气窜入低压系统创造了事故条件。 3.止回阀失效造成高压氢气窜入低压系统，导致事故发生。在摘除II系列加氢进料泵停泵联锁（旁路入口流量低低联锁），同时复位加氢进料泵出口的流量调节阀和紧急切断阀时，由于加氢进料泵出口两只Y型截止止回阀因“受阀腔、阀芯结焦影响，阀芯卡顿无法正常回座，导致阀门产生内漏”失效，导致混氢系统高压介质倒窜入低压系统，通过加氢进料泵出口管线进入泵中致使机封损坏泄漏起火；同时通过最小回流线进入滤后原料油缓冲罐发生泄漏、罐体撕裂燃爆。
设备完好性（机械完整性和质量保证 MIQA）
1.装置异常工况处置不当。按照公司2019年1月1日实施的《400×104t/a渣油加氢脱硫装置操作规程》中5.4.1.6关于“加氢进料泵启动、检查”规定，内操在启动加氢进料泵前应通知外操确认泵出口电动阀全关。但是，在当天启泵前内操未与外操进行沟通确认出口电动阀状态，即将最小流量阀打开至55%并联锁复位调节阀和切断阀。在应急处置过程中，内操与外操缺乏有效沟通，且未及时联系装置管理人员和调度。 2.交接班制度执行落实不到位。2021年12月13日05时36分19秒至交班08时40分，渣油加氢脱硫装置滤前原料油缓冲罐（D-0101-Ⅱ）液位（LI02002）由58.7%持续下降至50.9%，但是在交班过程中，夜班人员在《班长交接班日记》中未将上述情况如实记录，且未告知白班接班人员；经查证，部分“工艺岗位操作记录交接班”记录未签字确认。上述行为违反云南石化《交接班管理规定》中5.1“交接班内容和要求”及5.4“交接班记录的内容”相关规定。 3.关键设备设施维护检查不到位。渣油加氢脱硫装置Ⅱ系列加氢进料泵出口安装的2个止回阀虽然不属于强检阀，但自2017年投入使用以来未开展过相关检测和维护，且2020年年底大检修期间也未将止回阀列入检修计划，无法确定止回阀的有效性仍然继续使用，导致高压氢气通过止回阀反窜，并通过最小回流线至滤后原料油缓冲罐D-0102-Ⅱ引发罐体爆裂。同时，公司无2个止回阀的中文版操作说明，设备管理维护人员也无法有效阅读并掌握止回阀的日常管理维护注意事项，形成对设备管理维护的漏洞。 4.未严格执行联锁切除及投用审批流程。按照公司《装置联锁和自动控制管理办法》（第二版）5.11“装置联锁保护切除/投用的工作程序”规定，装置切除或投用应由生产部提出联锁保护切除/投用的申请并办理申请票。但是在加氢进料泵（P-0102-II）联锁跳停后，内操赵涛准备重启该泵，在SIS系统旁路加氢进料泵（P-0102-II）入口低流量联锁、出口低流量联锁，并复位出口调节阀和切断阀，均未按程序进行申请审批，直接在SIS系统切除/投用联锁，以上操作违反了相应规定。 5.操作规程内容不完善。2019年1月1日实施的《400×104t/a渣油加氢脱硫装置操作规程》9.3章节“主要工艺操作仪表逻辑控制说明”中缺少“加氢进料泵（P-0102-II）进口流量低停泵联锁”描述，11.4章节“控制参数报警值和联锁值”中未设置装置设备设施报警值。公司及装置未制定加氢进料泵出口调节阀（FV-02016）手动调节具体的操作规程或手册。 6.教育培训不到位。2021年7月-2021年9月赵涛调离岗位，2个月后重新回到内操岗位，未组织开展专门系统的岗位操作培训。经现场询问了解，渣油加氢脱硫装置部分工艺管理人员对现场装置设备及工艺流程描述不清。2019年2月5日进料泵P0102-Ⅰ高压电缆头故障引发泵跳停及2019年9月7日进料泵P0102-Ⅰ/Ⅱ连锁跳停两起类似事件发生后，虽然组织了员工开展培训，但未认真吸取教训，也未对培训效果进行抽查评价。 7.调度指令未得到有效传达并实施。2021年12月13日9时，公司组织召开调度协调会，要求当天白班“按要求引入冷减渣进料，装置注意调整产品质量”，渣油加氢脱硫装置工艺工程师刘坤参加调度会后仅对内操赵涛口头交代，滤前原料油缓冲罐液位持续下降至低液位报警前未下达正式调度指令。以上行为未严格执行公司《生产运行调度管理办法》（第一版）5.1的相关要求。
逆流
压力容器爆炸 PVB（E）
氢气
流体输送
工艺容器
异常工况处置
正常运行
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