2026-04-24
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2026-04-21
中国、天津、滨海新区
中沙(天津)石化有限公司
石油化工
物体打击
2026年4月21日15时51分，天津市滨海新区南港工业区中沙(天津)石化有限公司20万吨/年丁二烯抽提装置发生一起软管断裂事故，造成1人因物体打击死亡。
死亡人数： 1人、受伤人数： 0人、 疏散人数： 0人
经济损失： 0万
设备/设施故障
在使用金属软管代替泵的变更操作中，金属软管在引入物料时未严格执行操作程序，在未降低P104B泵出口压力情况下(临时操作程序中规定应先降低泵出口压力至0.5MPa，再缓慢打开P104A出口阀)，提前打开出口阀，导致正在运行的P104B泵出口1.0MPa高压物料反串回P104A临时软管(软管气密试验压力0.7MPa)，造成软管超压断裂。
变更管理
(一)变更管理存在漏洞。临时操作程序经过车间经理、运营部副经理、安全部副经理、设备部副经理、技术部副经理等层层确认,看似程序严谨,但却漏洞百出,如:安全风险辨识流于形式,随意决定采用临时软管代替固定管线长期运行，随意拆除泵出口止逆阀,造成奶酪效应，最终各环节层层穿透失守。 (二)操作程序制定不严谨,可操作性不强。临时操作程序虽然对于切换过程进行了详细规定,但全部操作包含11步,过于复杂,且完全依靠现场临时加装的压力表进行判断,出口调整压力采用现场人员手动控制,对于现场操作人员操作技能提出很大挑战,很难实现平稳无扰动切换。
压力过高
泄漏/释放（Release）
乙腈
软管
异常工况处置
异常工况处置
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