2026-03-02
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2023-05-23
美国、俄克拉荷马
CVR Energy, LLC Wynnewood Refinery
石油化工
火灾
2023年5月23日上午8时20分左右，位于俄克拉荷马州温尼伍德的CVR能源有限责任公司温尼伍德炼油厂（"CVR能源"）发生约6万磅石脑油意外释放。释放的石脑油在数秒内蒸发并引燃。 火灾造成一名CVR能源员工死亡，另一名员工重伤（图示1）。CVR能源估计此次事故造成的财产损失约为800万美元。
经过：CVR能源公司的调查发现，石脑油加氢处理装置中的流量控制阀（"控制阀"）存在故障。2023年5月22日，即事故发生前一天，两名维护人员被指派排查该控制阀故障。维护团队与操作工进行了现场交接，操作工向其签发了安全工作许可证。 操作工通过旁路绕过控制阀，以维持下游设备所需流量。其中一名操作工还关闭了控制阀上游的隔离阀。然而控制阀下游的隔离阀仍处于开启状态，且控制阀两侧的排污阀均未开启。导致设备内残留易燃的液态石脑油，而公司未对该设备实施隔离、锁定或其他开启作业前的准备措施。
当控制阀从关闭位置开启至全开状态时，维修人员判定阀门"卡滞"且功能异常。维修人员计划拆解阀门，并确认备有配套垫片组。因临近下班，CVR能源公司人员决定次日继续处理控制阀问题，同时允许控制阀在旁路状态下过夜。事故发生当日，原维护人员返回继续处理控制阀。另一名操作工授权其沿用前日签发的安全工作许可证，该操作工理解工作范围仅限于故障排查。
因此，现场未对该作业进行审查。维护人员返回作业地点约15分钟后，控制阀阀盖法兰开始释放石脑油（图示2）。附近燃气加热器的火焰很可能引燃了易燃的碳氢化合物蒸气。火焰瞬间吞噬了两名维修人员，但他们成功逃离现场。应急救援人员通过直升机将两人送往医院，接受严重烧伤治疗。三天后，即2023年5月26日，其中一名工人因伤势过重不幸身亡。
调查发现控制阀阀盖法兰的八个螺母中有六个已被卸除——这是炼厂准备拆卸内部组件时的常规操作。当时控
制阀的阀盖法兰处于部分拆卸状态，其下游隔离阀处于开启状态，且阀体内存在压力为250磅/平方英寸表压、温
度为425华氏度的石脑油。目前尚不清楚维修人员是否认为系统处于安全状态才拆卸控制阀，抑或未能意识到拆卸承压部件的危害。
死亡人数： 1人、受伤人数： 1人、 疏散人数： 0人
经济损失： 800万
注意力不集中/疏忽（ommision）
根据CVR能源公司的调查，美国化学安全委员会认定事故原因是维护作业期间拆卸了控制阀的承压阀盖 法兰。在执行此项作业前，该控制阀未与运行工艺系统隔离。 工作范围沟通失误或未能识别拆卸控制阀压力保持部件的危害，导致安全作业规程（能量隔离）未被执行 ，进而促成事故发生。
作业票管理不足
阀门
管线开拆
检修
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